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Archive for dicembre 2014

Laser endovenoso, chirurgia, foam scleroterapia a confronto

È stato pubblicato sul New England Journal of Medicine di settembre 2014 un lavoro di un gruppo di medici dell’Università di Aberdeen, Uk.
Essi hanno confrontato in 798 pazienti la foam sclerotherapy con il trattamento laser endovenoso e hanno visto che la foam è associata a un ridotto miglioramento della qualità di vita, un alto numero di complicanze e una ridotta capacità di ablazione rispetto al trattamento con il laser.
Paragonata alla chirurgia, la foam ha una efficacia similare ma ha una ridotta capacità di ablazione. Laser e chirurgia hanno efficacia clinica simile sebbene la laser ablazione ha meno complicanze. La misura delle complicanze è del 6% nel gruppo foam, 7% nel gruppo chirurgia, 1% nel gruppo laser. Questo studio dimostra quindi che la laser ablazione e la chirurgia superano la foam scleroterapia nel trattamento delle varici degli arti inferiori. La chirurgia ha un costo maggiore e complicanze più numerose rispetto alla foam e il laser endovenoso.

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Le varici degli arti inferiori

Le vene degli arti inferiori sono dei vasi di varie dimensioni che trasportato il sangue verso il cuore.
Per evitare che il sangue scenda in basso quando si sta in piedi , esse sono munite di valvole a vari livelli che funzionano aprendosi al passaggio del sangue verso l’alto e si chiudendosi per impedire che il sangue ridiscenda.
Il sistema venoso degli arti inferiori è composto da due parti:

  • Il sistema venoso profondo, composto da vene poste tra i muscoli in profondità. È la rete più importante perché trasporta il 90% del sangue venoso. Esse possono essere la sede di flebite , trombosi( formazione di coaguli nella vena) o di malformazioni, ma non ci sono varici in questo sistema.
  • Il sistema venoso superficiale è composto da vene che sono più superficiali sotto pelle e trasportano soltanto il 10% del sangue venoso dell’arto.
    Le vene safene fanno parte di questa rete:
  • La vena grande safena inizia dalla parte interna della caviglia , continua nella parte interna della gamba e della coscia e infine giunge all’inguine dove si collega al sistema venoso profondo.
  • La piccola safena parte dalla faccia esterna della caviglia, prosegue sulla parte posteriore della gamba fino al ginocchio dove raggiunge il sistema venoso profondo. È nel sistema venoso superficiale che si formano le varici.
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Ablazione termica endoluminale

Si definisce ablazione endoluminale qualsiasi processo terapeutico effettuato nel lume venoso senza l’escissione della vena sul piano anatomico, ma che porta alla sua abolizione sul piano fisiopatologico. Per marcare la differenza con la scleroterapia, che è ugualmente una tecnica endoluminale ma chimica viene proposto il termine ablazione termica endoluminale.
I principi delle diverse tecniche ed i materiali:
Radiofrequenza (RF). La RF fornisce una quantità controllata di energia termica che aumenta

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I farmaci per le vene

Le malattie venose superficiali rappresentano una patologia frequente e complessa di cui non si conosce perfettamente né l’origine né perchè si aggravano.
Il loro trattamento va in due direzioni:

  1. Trattamenti non operatori
    – Stile di vita in cui l’attività fisica rappresenta una parte importante
    – La compressione elastica
    – I farmaci venotonici o flebotropi.
  2. Trattamenti operatori agenti direttamente sulle varici
    – La scleroterapia
    – L’ablazione termica endovenosa ( laser – radiofrequenza,…)
    – Chirurgia ( flebectomia-chirurgia mini invasiva – stripping)

I trattamenti non operatori (farmaci e stile di vita) si associano ai trattamenti operatori per migliorarne il risultato o mantenere gli effetti positivi.

I FARMACI FLEBOTONICI POSSONO ESSERE UTILIZZATI:

  • Nello stadio iniziale della malattia venosa per alleviare pesantezza, dolore, crampi, gonfiore e in associazione alla compressione elastica.
  • Nello stadio di varici con o senza alterazioni della pelle: si usano in modo adiuvante ai trattamenti operatori.
  • Nello stadio di ulcera venosa per la loro azione antinfiammatoria: accelerano la guarigione dell’ulcera.

Gli studi realizzati mostrano che i venotropi hanno due azioni

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flebite1

La flebite

La trombosi venosa (o flebite) è un coagulo di sangue che blocca in parte o totalmente una vena. Più spesso si forma nelle vene della gamba, ma può anche colpire le vene della coscia e le vene iliache.
Il coagulo blocca la vena e impedisce al sangue di circolare normalmente.
Vi sono due tipi di trombosi venosa ( secondo la profondità della vena colpita).

  1. Flebiti superficiali o trombosi venosa superficiale. Il coagulo si forma nelle vene superficiali della gamba (sottopelle). È una forma benigna di trombosi ma può associarsi a una trombosi venosa profonda più grave.
  2. Flebite profonda o trombosi venosa profonda. Il coagulo si forma in una vena più grande e in profondità.

Le cause delle flebiti sono multiple.
Possono comparire dopo un intervento chirurgico, un allettamento prolungato per malattia , un lungo viaggio in aereo o una frattura con gesso.
La complicanza più grave delle flebiti è l’embolia polmonare.
La flebite degli arti inferiori è molto frequente in Italia ( circa 100.000 casi all’anno) e l’embolia polmonare è causa di circa 10.000 decessi all’anno.
I sintomi.
La flebite profonda può manifestarsi con:

  • Dolore alla gamba sia a riposo che alla marcia, a volte insorto in modo improvviso
  • Pesantezza alle gambe
  • Gonfiore,arrossamento della gamba o di tutto l’arto.

Possono associarsi altri sintomi :

  • Febbre a 38°
  • Cianosi dell’arto e ridotta motilità.

Alcune trombosi venose non danno sintomi e queste sono le più pericolose .
Cosa fare in caso di trombosi?
Al primo sospetto di trombosi, conviene farsi visitare da uno specialista flebologo o chirurgo vascolare e fare subito un esame ecodoppler.
Se il sospetto di trombosi è confermato si inizia subito una terapia anticoagulante per os o con iniezioni.

  • Nelle trombosi superficiali ,per non perdere tempo, noi preferiamo asportare i trombi in anestesia locale( trombectomia). Questa procedura nelle forme massive di trombosi della safena interna dà sollievo immediato e risolve rapidamente il problema con grande soddisfazione del paziente.
  • Nelle trombosi profonde stiamo sperimentando l’uso di due nuovi cateteri RotarexS e AspirexS . Questi due sistemi sono stati recentemente approvati in Brasile e sono considerati internazionalmente come standard nel trattamento delle occlusioni arteriose e venose.
  • In casi particolari poniamo indicazione all’uso dei filtri cavali. Questi filtri bloccano la migrazione dei trombi dagli arti inferiori verso la vena cava e l’atrio destro. Possono essere rimossi a distanza di tempo , quando non c’è più bisogno. È una procedura che non possiamo fare ancora nella nostra clinica .
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Gambe-con-bende-elastiche-per-le-vene-varicose (1)

La compressione e la contenzione venosa

Quando si parla di compressione, ci riferiamo alle calze o gambaletti elastici che vengono indossati al mattino e tolti la sera. Esistono da molto tempo, ma da pochi anni sono migliorati i materiali rendendoli più confortevoli ed esteticamente più belli.
C’è una differenza tra contenzione e compressione?

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gambe-gonfie

Gambe pesanti

Se le gambe fanno male, sono gonfie a fine giornata oppure se hanno crampi notturni, è molto probabile che vi siano alterazioni della circolazione venosa. Non si può quantificare con precisione , ma una donna su due o un uomo su cinque soffre per questi disturbi.

SINTOMI DIPENDENTI DA UNA CATTIVA CIRCOLAZIONE VENOSA
Questi sintomi sono dipendenti da una stasi venosa e si aggravano nel corso della giornata specialmente se si sta fermi in piedi o seduti a lungo e se fa molto caldo. Si accompagnano molto spesso alle varici.
A volte non vi sono varici evidenti, c’è una stasi venosa diffusa nelle gambe dipendente da un cattivo o insufficiente funzionamento dei muscoli della gamba. Nel camminare, questi muscoli spingono il sangue dal basso verso l’alto. Sono come una pompa che spinge il sangue venoso verso il cuore e i polmoni.
Se il paziente ha una ridotta attività fisica a causa dell’età , malattia, fratture questa pompa funziona male o in modo insufficiente. Il ritorno venoso si riduce e compare edema e pesantezza delle gambe. Un esame ecodoppler con studio dei flussi mette in evidenza questa anomalia.

LOTTARE CONTRO LA STASI VENOSA
Vi sono molti metodi efficaci.

  • Migliorare lo stile di vita:
    evitare nella misura possibile lo stare fermi per molto tempo in piedi o seduti.
    Fare attività fisica ed esercizi che mettono in moto i muscoli delle gambe(footing, corsa , nuoto).
    Sollevare le gambe a riposo ponendo sotto i piedi un sostegno di 8-10 cm.
    Evitare vestiti molto stretti.
    Ridurre le esposizioni al caldo( sauna , bagni caldi, esposizioni al sole).
    Rinfrescare le gambe con le docce fredde quando fa molto caldo.
    Lottare contro il sovrappeso, migliorare l’alimentazione, bere molta acqua, usare alimenti ricchi di antiossidanti, limitare il sale.
  • La compressione elastica :
    è il trattamento di base della malattia venosa; indossare calze, gambaletti o collant durante la giornata allevia molto i sintomi venosi.
  • I farmaci venotropi:
    vi sono molti farmaci che agiscono in senso positivo sulla stasi venosa e migliorano il ritorno venoso.
  • Trattamento delle varici:
    vi sono varie metodiche ognuna adatta al singolo paziente: la scleroterapia ecoguidata , il laser endovenoso, la flebectomia, la chirurgia.

In conclusione, il fatto di avere le gambe gonfie a fine giornata non è una fatalità irrimediabile. Vi sono molte soluzioni e molti rimedi scelti e applicati dopo un attento esame clinico e un accurato esame ecodoppler .

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Le varici pelviche

Le varici si sviluppano nel piccolo bacino ( o pelvi) e sono la conseguenza di una ipertensione delle vene ovariche e uterine. Le varici perineali sono situate a livello del bacino e sono visibili superficialmente alla radice della coscia o sulla vulva ( varici vulvari) . Esse possono prolungarsi ed essere collegate con le varici degli arti inferiori.
Sono spesso alimentate dalle varici pelviche è per questo che si parla di varici pelvi – perineali.
Le varici pelviche possono essere presenti senza dare sintomi. Effettivamente una dilatazione di queste vene è molto frequente nelle donne che hanno avuto molte gravidanze ( multipare). In occasione di una visita il ginecologo, facendo una ecografie degli organi interni potrà dirvi che avete delle varici pelviche: se non ci sono sintomi non bisogna preoccuparsi.

varici pelviche

LA SINDROME DA CONGESTIONE PELVICA
I sintomi pelvici corrispondenti alla sindrome da congestione pelvica sono costituiti dal dolore nel basso ventre durante i periodi dell’ovulazione , premestruali, mestruali e a volte durante o dopo i rapporti sessuali.
Può associarsi anche disuria.

TRATTAMENTO DELLE VARICI PERINEALI O VULVARI
Se le varici perineali e vulvari non sono molto importanti e in assenza di una sintomatologia tipica della sindrome da congestione pelvica, si opta per un trattamento con scleroterapia ecoguidata.
Se invece i sintomi sono importanti , con grosse varici perineali si deve passare a una diagnostica più approfondita e richiediamo un’ecografia pelvica , una risonanza magnetica e una flebografia selettiva.
Questi esami servono per decidere il trattamento con una embolizzazione delle varici pelviche.
L ‘embolizzazione pelvica consiste nel chiudere le varici pelviche con delle piccole spirali (coils) servendosi di cateteri introdotti per via endovenosa. La schiuma sclerosante può essere associata a questo trattamento e può servire per chiudere anche ,se ci sono, le varici perineali.

 

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